交通 ：正規(guī)營運手續(xù)的旅游巴士，根據(jù)同團人數(shù)安排車型，確保一人一正座
住宿 ：全程3晚經(jīng)濟型酒店（商務型雙人標準間）
我社不提供自然單間，如出現(xiàn)單男單女，我社有權根據(jù)實際情況安排與其他客人拼住或由客人現(xiàn)補單房差。
門票 ：行程含拉卜楞寺、郎木寺、花湖、黃河第一灣、扎尕那首道門票
用餐： 全程特別贈送3頓早餐，4頓正餐，不吃不退費用，十菜一湯，10人一桌，不夠10人菜品相應減少，所有餐頓為贈送項目，不吃不退費用。
導服： 全程持證優(yōu)秀導游服務，15人以下司機兼導游
保險： 旅行社責任險
兒童：
標準 1.2米以下兒童只含車位+導服。如超高產(chǎn)生門票-房差-餐費等需客人另付！

1.個人消費（如酒店內(nèi)洗衣、電話及未提到的其他服務）
2.景區(qū)內(nèi)二次消費費用，如景區(qū)區(qū)間、景區(qū)內(nèi)娛樂項目等
3.行程之外自由活動期間的餐食費用及交通費用
4.因交通延誤、取消等意外事件或戰(zhàn)爭、罷工、自然災害等不可抗力導致的額外支出
5.因旅游者違約、自身過錯、自身疾病等導致的人身財產(chǎn)損失而額外支付的費用
6.旅游人身意外險（組團社購買）
7.其它娛樂或自費項目
8.贈送景點如遇維修或關閉，則無法參觀。

01.游客出發(fā)時必須攜帶有效身份證件，參加國內(nèi)旅游時須攜帶有效期內(nèi)的身份證，如因個人原因沒有帶有效身份證件造成無法辦理入住手續(xù)或乘機手續(xù)造成的損失，游客自行承擔責任。
02.本次長途旅行，時間長、溫差大、海拔高，報名前請仔細閱讀相關注意事項。游客在充分了解旅途的辛苦和行程中醫(yī)療條件有限的前提下，確定自己的身體健康狀況適合參加本次旅游活動后方可報名參團。因個人既有病史和身體殘障在旅游行程中引起的疾病進一步發(fā)作和傷亡，旅行社不承擔任何責任，現(xiàn)有的保險公司責任險和意外險條款中，此種情況也列入保險公司的免賠范圍。
03.旅行社工作人員在接待游客報名時已經(jīng)充分告知本行程中的注意事項和對游客身體健康的要求，旅游活動中游客必須注意自身安全和隨行未成年人的安全，保管好個人財物，貴重物品隨身攜帶。
04.由于不可抗力等不可歸責于旅行社的客觀原因或旅游者個人原因（如自然因素、政策性調價、交通管制，航班取消等），造成旅游者經(jīng)濟損失的，依據(jù)《旅游法》旅行社與客人協(xié)商處理。
05.在旅游過程中由于客人自身原因離團，結束行程，我社根據(jù)《旅游法》相關規(guī)定退費。
06.在游覽中因個人因素未用餐、未進景點等臨時取消項目，旅行社與游客協(xié)商處理退費事宜，如臨時取消用房或變更酒店等，一律不予退還或減免費用。持有老年證、軍官證等有效的優(yōu)惠證件，優(yōu)惠幅度以景區(qū)核定標準執(zhí)行。
07.行程內(nèi)時間僅供參考，具體以實際情況為準!行程先后順序我社根據(jù)實際情況合理調整但不減少行程內(nèi)容。
08.甘南地處高原，十里不同天，氣候變化較快，請出團前注意當?shù)靥鞖忸A報；青海山高坡大，對限速有嚴格規(guī)定，敬請諒解。甘南屬少數(shù)民族地區(qū)請尊重當?shù)厣贁?shù)民族的宗教及生活習慣。
09.甘南地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展相對落后，接待條件相對有限，故絕大多數(shù)酒店無空調，如遇政府征用、旺季房滿等情況，將安排不低于原檔次的本地域或臨近地區(qū)的其他酒店，甘南旅游環(huán)境特殊，大多酒店不配備三人間以及加床服務，全程安排雙人標間。
10.出行必備、雨衣或雨傘、運動鞋、感冒藥、腸胃藥、防蟲膏藥、防曬油、太陽帽、太陽鏡等。（早晚溫差較大，請帶稍厚衣服。建議帶毛衣、長袖衫、輕便保暖外套、穿旅游鞋）。
11.如在旅游過程中對我們的服務有異議,請在當?shù)匕未?4小時質量監(jiān)督電話就地解決，如當?shù)亟鉀Q不了可在當?shù)貍浒?未備案的投訴返回后不予受理。另投訴以旅游當?shù)靥顚懙囊庖姇鵀闇剩垊毡卣鎸嵦顚?，如虛假填寫或不填寫意見書而產(chǎn)生的后續(xù)爭議和投訴，本社恕不受理，敬請諒解！

旅游健康承諾書
承諾人姓名：
身 份 證號：
法定監(jiān)護人：
住 址：
聯(lián) 系電 話：

根據(jù)《中華人民共和國旅游法》及相關法律法規(guī)之規(guī)定，本人報名參加編號為 《境內(nèi)旅游合同》中列明的旅游團，該團定于【 】年【   】月【  】日出發(fā)，【】年【  】月【  】日返回，行程共計【   】日。依據(jù)誠實守信原則，現(xiàn)就行程中的個人健康注意事項貴司工作人員已如實詳盡地向本人告知，本人完全理解，特向貴司鄭重承諾如下：
1、本人清楚知悉自已的身體健康狀況，出發(fā)前對本次旅游行程已經(jīng)做過綜合分析判斷與充分的了解，認為自身身體健康狀況能完成承擔本次旅行所帶了的健康風險。
2、本人承諾適合參加本次旅游團行程全部活動，本人能夠完成旅游全部行程并隨團返回。
3、本人身體健康，本人已將旅游行程前自身健康狀況如實告知旅行社，如本人隱瞞個人疾病和身體狀況，堅持參加禁止性、限制性、高風險活動、與本次旅游團不相適宜的游覽活動導致意外發(fā)生，本人自愿承擔因自身行為而造成的生命、健康風險，由此產(chǎn)生的全部法律責任以及發(fā)生的全部費用，由本人自行承擔。同時承擔因本人行為給公司造成損害賠償責任。
4、本人自愿放棄在旅游行程中，相應景點或相應活動（包括但不限于過山車、駕駛摩托艇、潛水、劃水、滑雪、跳傘、攀巖、賽車、探險、賽馬、滑翔、探險性漂流、熱氣球、蹦極、沖浪等具有刺激性、危險性的旅游活動項目）禁止兒童、老年人、心臟病、高血壓、孕婦等不適宜參加此活動的項目，因本人自愿放棄參加的項目旅游團費不退；對兒童、老年人、心臟病、高血壓、孕婦等不適宜參加此禁止性、限制性等活動項目的，本人根據(jù)自身健康遵守相關制度、規(guī)定，若因本人堅持參加禁止性、限制性活動項目所發(fā)生的全部后果與法律責任均由本人自行承擔。
5、在旅游過程中，本人因身體健康不適或其他原因導致本人不能全部完成旅游行程，或需貴司協(xié)助提前返回國內(nèi)，本人自愿承擔全部風險與責任。因自身原因中途退出旅游行程的團費不退，因提前結束行程產(chǎn)生的全部費用由本人自行承擔。
6、本人承諾無不適宜參加旅游團行程以及項目的慢性疾病，本人承諾在旅
游過程中因自身突發(fā)疾病或患有慢性疾病導致的一切損害后果，由本人自行全部承擔。均與旅行社無關。
7、本人承諾在旅游過程中做好自我健康監(jiān)測，如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛、頭痛、頭暈等癥狀，及時進行檢測，并密切監(jiān)測健康狀況；出現(xiàn)癥狀加重時，及時向導游請求援助，在導游或旅行社工作人員協(xié)助下到二級合格或者二級合格以上醫(yī)院就診，費用由本人支付。本人隱瞞自身健康狀況不能真實、及時向導游反潰的，由此造成的自身生命、健康風險由本人自行承擔。
8、本人承諾清楚明確新型冠狀病毒感染由“乙類甲管”調整為“乙類乙管”，并自覺遵守執(zhí)行國家規(guī)定的政策。旅行過程中因新冠感冒所引起的身體不適和突發(fā)疾病所造成的后果和費用由本人自行承擔，與旅行社無關。
9、本人承諾本次旅游行程出發(fā)前無新冠感冒所引發(fā)的發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛、頭痛、頭暈等癥狀，至參加本次旅游團之日已治愈 天。本人核酸檢測或抗源檢測為陰性，對參加本次旅游團行程自身健康無任何障礙。因本人虛假承諾造成旅游行程中自身健康、生命風險的，本人自愿依據(jù)民法典對自甘風險的規(guī)定，承擔全部法律風險與責任。
10、本人承諾在出發(fā)前已經(jīng)足額購買了旅游意外保險。
本人個人身體健康承諾：
貴司對上述所有條款給予本人清楚明確的解釋與說明，本人作為成年人對健康承諾書所承擔、面臨的法律風險與后果清楚、明確，本人已閱讀并完全理解各項條款的含義以及所要承擔的法律責任。如產(chǎn)生糾紛，以本承諾函中本人的承諾為準。


承諾人（簽字）： 年 月 日

法定監(jiān)護人： 年 月 日

旅行社責任險

甘肅絲綢之路國際旅行社安全告知書
為了確保此次旅行安全順利的進行，旅行社就旅行中應注意的問題與安全事項，在您參加本次旅行團之前，特別向您進行提示與告知：
尊敬的客人：
感謝您選擇甘肅絲綢之路國際旅行社的服務！為了確保此次旅行安全順利的進行，旅行社就旅行中應注意的問題與安全事項，在您參加本次旅行團之前，特別向您進行提示與告知，請您在參團前仔細閱讀。

一、參團前準備事項：
1．根據(jù)當?shù)貧夂驕蕚鋺獣r衣物用品
⑴不同的景點氣候多變，老年人易受涼感冒，所以衣服要帶夠，以便隨時增減。穿旅游鞋，請酌情帶防曬霜、太陽帽、晴雨傘、墨鏡、雨鞋等；上年紀的人帶上手杖；山區(qū)不宜打傘,請自備雨衣。安排好所需的行李，行李包中如果有易碎的東西請妥善保管；
⑵某些娛樂項目只有穿長褲才適合，因此女游客不要僅帶裙子，長袖衣褲都必不可少；
⑶到野生動物保護區(qū)游覽，應穿中性顏色的衣服，如棕色、米色和土黃色；白色和其他鮮艷的顏色會令動物不安。同時，盡量穿長袖衣褲，以防被叢林中的蚊蟲叮咬；
⑷因乘坐火車時需經(jīng)常上下鋪，尤其老年人會經(jīng)常起夜，因此長時間乘坐火車時應準備一雙拖鞋；
⑸參加火車團或用不習慣酒店備的一次性洗漱用品者請自備好洗漱用品。
2．提前檢查身體，自備藥品
⑴在臨行前的體檢必不可少，參加旅行前要征得醫(yī)生同意。如有體質較弱或者曾患病的游客必須堅持治療，防止舊病復發(fā)。平時需要用藥治療者，出游時切不可遺忘服藥；
⑵為防止水土不服，還要帶些急救用品及常用藥品，如繃帶、創(chuàng)可貼、傷濕止痛膏、感冒藥、暈車藥、止瀉藥、消炎藥、黃連素、風油精、健胃藥、抗過敏藥等。有暈車史的要在乘車、乘船前半小時服藥；
⑶參加高原、野外、長途旅游，旅行社不建議年齡較大或有高血壓、心臟病、糖尿病、身體殘疾等不適宜旅游的客人參團旅游，如執(zhí)意參加必須提前征得醫(yī)生同意，備好藥品，并征得家屬子女同意，如因自身原因發(fā)生意外，責任自負。
3．安排好家中相應事宜
⑴如果出游時家中沒有留人，請安排好您家的物品投送（如牛奶、報紙、郵件等）；將家中貴重的東西放入保險箱或其他安全的地方；關上自來水龍頭、煤氣開關，拔下家用電器的電源插頭；如有寵物、托付他人代為照看；檢查所有門窗的鎖，拜托可靠的朋友或鄰居不定時察看，自己一定要隨身帶好家門鑰匙；
⑵把旅行路線留給自己的家人或與你聯(lián)系的人。檢查是否帶好了與家庭、單位和親朋好友聯(lián)系用的電話號碼。
4．出團時請帶好證件，如老年證、身份證、軍官證、學生證、殘疾證、戶口本等，提前向導游出示證件以便導游購買優(yōu)惠門票，如購買門票后再向導游出示，則證件無效。
二、出團注意事項：
1．認真閱讀出團通知并隨身攜帶備用，記好旅行社通知的集合時間、地點、集合標志、聯(lián)系人電話，要在規(guī)定的時間內(nèi)到達指定的地點集合。帶好自己的證件、車票、機票、船票。安排好從家中到車站、機場、碼頭的路線和交通工具；參飛機團請務必帶好身份證原件，兒童帶好戶口本原件；如因自身原因造成無法辦理出境手續(xù)或誤機一切損失由客人自行承擔，旅行社不承擔責任。
2．證件機票安全
⑴護照是我們在國外唯一有效的身份證明，丟失護照將有很大麻煩。護照須由自己保管（到某些國家是由領隊保管）。如客人自身原因丟失護照，由此產(chǎn)生的一切費用和造成的損失費用由客人承擔。旅行社導游協(xié)助補辦護照手續(xù)，但所發(fā)生費用和機票變更費用需由游客承擔；
⑵機票一旦丟失需自費補票。請注意在每次使用機票換登機牌時，查驗清楚只撕了當次飛行段的機票聯(lián)，如多撕或錯撕，機票將無法在下一飛行段使用；
⑶證件和貴重物品，如護照、身份證、機票、現(xiàn)金、支票、邀請函原件和復印件等，請務必隨身攜帶，一定不要放在托運的行李中。
3．在交通工具上注意事項
⑴按照國際慣例，團隊辦理登機手續(xù)，是按客人姓氏的英文字母順序發(fā)給登機牌。因此，如需調整座位，應在飛機起飛且平穩(wěn)后商量調換，切不可擋住通道，影響其他客人行走；
⑵飛機上用餐時應將座椅靠背調直，以免影響他人。飛機上用餐每人一份，飲料免費，可按需要索取。如有回民或吃素等特殊用餐要求請?zhí)崆跋虺藙諉T聲明。若需服務可按呼叫按鈕，不可大呼小叫。飛機上應輕聲交談，以免影響他人休息；
⑶出外旅游攜帶的行李要求輕便，旅行箱、包要堅固耐用，應盡量避免攜帶貴重物品，行李如需托運，切勿將現(xiàn)金及貴重物品放在托運行李中。大件行李在辦理登機手續(xù)時交航空公司托運，托運的行李一定要包裝結實并上鎖；
⑷請將隨身行李放置在本人座位上方的行李艙內(nèi)，放不下的請安置在自己前排座位下面；
⑸搭乘飛機時扣好安全帶，不要在飛機上使用手提移動電話等相關電子品,不要在飛機上隨意走動。機艙內(nèi)全面禁煙；
⑹在車廂內(nèi)行走，隨時扶好把手，不要將手扶在門框上，以免行車時或突發(fā)緊急制動造成傷害；在火車上打水不宜過滿，3/4處為宜，以免燙傷；不要在車廂內(nèi)吸煙，行李要保管好，夜間防止被盜；睡覺時車窗要關閉，以免受涼；
⑺在交通工具上禁止攜帶易燃易爆、管制刀具等危險物品。乘機、坐車、上船要注意扶梯，在臺階處站穩(wěn)，乘車時注意顛簸路段及司機急剎車以免扭傷或摔傷身體，途中嚴禁追跑打鬧。勿在車輛行駛過程中任意更換座位，頭、腳勿伸出窗外，上下車時請注意來車方向以免發(fā)生危險；
⑻乘車暈車者請?zhí)崆案鷮в未蛘泻簦垖⑶胺阶恢鲃恿艚o老、幼、暈車客人乘坐；
⑼班機（火車）抵達目的地后，請您不要急于下飛機（火車）而遺忘物品，注意檢查隨身行李和物品；
⑽旅行社接團人員會到機場、車站迎接各位，注意看管好自己的手提行李，請盡量和團隊在一起，避免走失。
4．酒店注意事項
⑴入住酒店時請保管好房卡，檢查房間內(nèi)設施（衛(wèi)浴設備、遙控器、煙缸、毛巾浴巾等）是否有損壞并及時告知酒店，以免退房時發(fā)生不必要的麻煩。染發(fā)的客人請自備一條毛巾、枕巾或是等發(fā)干了再入睡，以免染到酒店枕頭上；
⑵在使用房間內(nèi)物品時，看清是否免費使用，如使用非免費物品請看清標價；
⑶出入酒店房間請隨手關門并把門窗鎖好，不要隨便開門或讓陌生人進入房間以免上當受騙；
⑷勿將洗完的濕衣物披在燈上烤干或在床上抽煙。相應證件、護照、現(xiàn)金等應寄存在酒店保險箱內(nèi)或隨身攜帶，切勿放在酒店房間內(nèi)、寄存行李處或旅行車內(nèi)；
⑸沐浴時地面、浴缸容易打滑，一定要先把防滑墊放好以防滑倒摔傷；
⑹自由活動期間最好結伴而行，去什么地方最好事先與領隊和導游打招呼，并帶上酒店名片以免迷路。如在自由活動期間發(fā)生意外，請首先與全陪和導游聯(lián)系尋求幫助，旅行社不承擔責任和由此產(chǎn)生的費用；
⑺每次退房前，請檢查您所攜帶的行李物品，特別注意您的證件和貴重物品。房間內(nèi)配備的浴巾、毛巾、水杯、煙缸等物品不是免費贈送物品，均不可帶出酒店。
5．景區(qū)注意事項
⑴抵達景區(qū)游覽前，緊記導游交代的集中地點、時間、所乘游覽車號，萬一走失請于集中地點等候導游返回尋找；
⑵團體旅行時不可擅自脫隊，單獨離隊，如果要脫離團隊請征得全陪、導游同意，并隨身攜帶當?shù)厮★埖甑刂?、全陪電話及導游電話，以免發(fā)生意外。參加團隊旅游，要聽從領隊或導游的指揮安排，不隨意活動，以免發(fā)生離群、掉隊、迷路等事件。要隨時注意團隊的去向，以免掉隊。旅行期間，團友應互敬互諒，配合領隊和導游工作，如有違法或者違規(guī)行為，領隊和導游有權制止或采取相應措施；
⑶行程中或自由活動時盡量不參加危險活動項目，如攀巖、高速摩托艇、水上飛機、高速游輪等項目。如執(zhí)意要參加，要聽從該處工作人員的安排，落實各項安全措施，切忌麻痹大意。攜帶兒童的游客，參加此類活動時應照顧好自己的孩子，不要讓他們獨自活動。身體狀況不佳者請勿參加?；加行呐K病、肺病、哮喘病、高血壓、恐高癥者切忌從事水上、高空活動。如有意外發(fā)生，我社不承擔責任；
⑷因無法預測海嘯、臺風，避免受到海蜇、鯊魚襲擊，防止溺水等意外發(fā)生，旅行社不組織游客參加游泳、潛水等水上或下水項目，如游客執(zhí)意下水也需根據(jù)自身情況仔細斟酌后再下水，不熟悉水性者，切勿獨自下水，兒童一定要有家長陪同一起游玩。如有意外發(fā)生，我社不承擔責任；
⑸搭乘快艇，漂流木筏，參加水上活動，請按規(guī)定穿著救生衣，并遵照工作人員的指導。如有暈水、暈船者請勿游玩水上項目；
⑹游客在乘坐纜車或其它高空項目時，一定要注意安全，系好安全帶；
⑺游客在旅游行程中如出現(xiàn)乏力、多汗、頭暈、眼花、心悸等癥狀時，應及時休息，不可勉強堅持?；加行难懿〉睦夏耆?，更要加強自我監(jiān)護。老人易疲勞且不易恢復，旅游中要有充足的休息和睡眠。若感到體力不支，可休息幾天或中止旅行。在長時間步行游覽時應隨時坐下小憩并且隨時與全陪、導游聯(lián)系以便在第一時間得到救護；
⑻在走山路時靠內(nèi)側行走，要注意腳下，切記“走路不看景，看景不走路”，緊跟導游避開危險路線，照相時不要擁擠，以免發(fā)生意外；
⑼不同的景點氣候多變，要隨時增減衣服，攜帶上雨具。行走出汗時不要馬上脫衣敞懷。晝夜溫差大的地區(qū)，睡前要蓋好被毯；
⑽出游時，老人最好有親朋好友陪伴，以免生病或發(fā)生意外時無人照顧。為防止老年人跌跤發(fā)生傷害，最好佐以手杖；在乘車時，最好選擇中間位置及舒適座位，以防暈車引起惡心、嘔吐等。自覺維護景區(qū)內(nèi)衛(wèi)生，不亂扔廢物，不在禁煙區(qū)抽煙，不要投食喂動物，不往河道湖泊里扔垃圾。
⑾到少數(shù)民族地區(qū)請注意民族禁忌，尊重當?shù)孛袼住?br /> ⑿我社鄭重提醒旅游者謹慎參加賽車、騎馬、攀巖、滑翔、探險、漂流、潛水、游泳、滑雪、滑冰、滑板、跳傘、熱氣球、蹦極、沖浪等高風險自選活動，若由此造成的人身傷亡或財產(chǎn)損失，我社不承擔責任，不負責賠償；
⒀在自由行過程中您自愿參加的一切活動項目，請充分了解活動的內(nèi)容并嚴格遵守活動項目的安全規(guī)定。建議您主動購買相關保險。我社對您在此過程中發(fā)生的意外不承擔任何責任；
⒁參加西藏等高原類旅行，請你在出發(fā)前將自己的身體健康狀況如實告知，嚴重心臟病、高血壓、肺和血液系統(tǒng)疾病患者不宜進藏或上雪山。我社建議您前往高原前最好去正規(guī)醫(yī)院進行體檢，對自己的身體健康狀況負責，如隱瞞身體情況發(fā)生的問題我社不承擔任何責任。請旅游者帶上必要的應急藥品和其它物品，不宜劇烈運動，不宜飲酒，多食蔬菜、水果，以防發(fā)生高原反應；
⒂參加海邊旅游，請您不要在非游泳區(qū)游泳、不要在水中過分嬉戲，防止嗆水。水性一般的人最好不要往深水區(qū)走，海和游泳池不同，海有漲落潮之分，一旦漲潮，你離海邊距離變遠，體力消耗過大極其危險。忌劇烈運動后游泳，忌長時間曝曬游泳、忌游泳后馬上進食、忌游泳時間過久、忌高血壓患者游泳、忌心臟病患者游泳、忌中耳炎患者游泳、忌急性眼結膜炎患者游泳。
6．飲食注意事項
⑴旅游中不光顧路邊無牌照攤檔，不吃不潔和生冷食品，防止病毒性肝炎、痢疾、傷寒等腸道傳染病經(jīng)口進入。在外面私自食用不潔食品和海鮮引起的腸胃病旅行社不承擔責任；
⑵重視飲食衛(wèi)生，嚴防“病從口入”。對各地的風味小吃、土特產(chǎn)食品應以品嘗為主，一次不宜吃得太多，更不能暴飲暴食，以免引起消化不良等；
⑶多吃些新鮮蔬菜和水果，少食油膩和辛辣生冷食物，最好少飲或不飲酒；
⑷飲食有特殊要求的提前跟導游打招呼，以便導游更好的給您安排飲食；
⑸海邊吃海鮮應選擇新鮮的海鮮，吃海鮮不宜飲啤酒、不宜與某些水果同吃，且吃海鮮后不要馬上去游泳。如果旅游者自行購買海鮮發(fā)生問題（非旅行社安排的用餐），我社不承擔任何責任。
7．購物注意事項
⑴切勿在公共場所露財，購物時勿當眾清數(shù)鈔票。
⑵購買商品時請向商店索取完整的發(fā)票和購買證明。⑶在小攤位購買物品時，看好后再與商販討價，如無意購買切勿與商販多做討價，以免發(fā)生爭吵。
以上內(nèi)容請仔細閱讀后簽字確認，謝謝您的合作，在此代表旅行社祝您身體健康，旅途愉快！（本附件一式兩份，雙方各持一份）
本人已閱讀上述旅游安全須知及風險提示，并對自己的人身及財物安全負責。
                                              
客人（簽字)：                     
日期：   年   月   日